НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Анальгетические средства (от греч. аn – отрицание, algos - боль ) – это группа ЛС, которые избирательно подавляют болевую чувствительность без выключения сознания и других видов чувствительности (тактильная, температурная и др.)

Механизмы генерации и подавления боли в организме.

Боль возникает, когда происходит раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов). Это окончания афферентных нервных волокон, расположенные в коже, слизистых оболочках, мышцах и внутренних органах. В передаче болевых импульсов большую роль играют медиаторы боли (пептиды, которые синтезируются в организме):  

-          вещество Р; 

-          соматостатин; 

-          холецистокинин.

Путь следования болевого импульса.

http://vk.com/idjeepdon

 Ноцицептор (б R) ® Афферентное нервное волокно ® Задние рога спинного мозга → Вставочные нейроны спинного мозга ® Продолговатый мозг ® Средний мозг ® Ретикулярная формация ® Гипоталамус ® Таламус ® Лимбическая система ® Кора головного мозга.

Все эти компоненты (ноцицепторы, медиаторы боли), участвующие в восприятии, генерации и проведении болевого импульса, образуют ноцицептивную болевую систему.

В организме существует также система, которая обладает анальгетической способностью. Это антиноцицептивная система, которая представлена пептидами (эндоопиоидами):

-          энкефалины;  

-          эндорфин;  

-          неоэндорфин; 

-          динорфин.

          Эндоопиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, при этом происходит подавление боли в организме за счет угнетения восприятия и проведения импульсов в ЦНС.

Ноцицептивная система	Антиноцицептивная система
1.Ноцицепторы (б R). 2.Медиаторы боли: -          вещество Р; -          соматостатин; -          холецистокинин. 3.Увеличение боли. 4.Оборонительные рефлексы.	1.Опиатные рецепторы. 2.Эндоопиоиды: -          энкефалин; -          эндорфин; -          неоэндорфин; -          динорфин. 3.Уменьшение боли. 4.Увеличивает порог восприятия боли.

Анальгетики

         

 

                                  Наркоточеские                                                  Ненаркотические

Наркотические анальгетики – это ЛС, которые подавляют боль и при повторных введениях вызывают физическую и психическую зависимость, т.е. наркоманию.

http://vk.com/afterdeathroll

Классификация наркотических анальгетиков.

1.       Агонисты:

-          опий;

-          морфин;

-          промедол;

-          фентанил;

-          омнопон;

-          кодеин.

-          метадон;

2.      Агонисты – антагонисты (частичные агонисты):

-          пентазоцин;

-          налорфин.

3. Антагонисты:

-          налоксон.

Механизм действия наркотических анальгетиков.

          Он обусловлен взаимодействием НА с опиатными рецептороми, расположенными приимущественно в пресинаптических мембранах и играющих тормозную роль. Степень сродства НА к опиатному рецептору пропорциональна анальгетической активности.

          Под воздействием НА происходит нарушение межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Это достигается следующим образом:

-          НА имитируют физиологическое действие эндоопиоидов;

-          нарушается выброс «медиаторов» боли в синаптическую щель и их взаимодействие с постсинаптически расположенными ноцицепторами. В результате этого нарушается проведение болевого импульса и его восприятие в ЦНС. В конечном итоге проявляется анальгезия.

Примечание: Р – медиатор боли Э - эндоопиоиды

Рис.   Механизм действия наркотических анальгетиков

 

Фармакодинамика.

(на примере морфина)

1.      Эффекты со стороны ЦНС:

-          анальгезия;

-          седативный (снотворный) эффект;

-          угнетение дыхания;

-          снижение температуры тела;

-          противорвотный (рвотный) эффект;

-          противокашлевой эффект;

-          эйфория (дисфория);

-          снижение агрессивности;

-          анксиолитический эффект;

-          повышение внутричерепного давления;

-          снижение полового влечения;

-          привыкание;

-          угнетение центра голода;

-          гиперпроявления коленного, локтевого рефлексов.

2.      Эффекты со стороны ЖКТ:

-          повышение тонуса сфинктеров (Одди, желчных протоков, мочевого пузыря);

-          повышение тонуса полых органов;.

-          угнетение желчевыделения;

-          снижение секреции поджелудочной железы;

-          снижение аппетита.

3.      Эффекты со стороны других органов и систем:

-          тахикардия, переходящая в брадикардию;

-          миоз;

-          гипергликемия.

Фармакокинетика морфина.

При всех путях поступления в организм НА хорошо всасываются в кровь и быстро проникают в мозг, через плаценту, в грудное молоко. Биодоступность при пероральном введении – 60%, при внутримышечном и подкожном введении – 100%. Период полувыведения – 3-5ч. С_мах при внутримышечном и подкожном введении через 20 мин. В процессе биотрансформации 35% препарата обратимо взаимодействует с сывороточными альбуминами. В I фазе биотрансформации НА подвергаются диметилированию и диацетилированию. Во II фазе образуются парные соединения с глюкуроновой кислотой. Экскреция – 75% с мочой, 10% с желчью.

Показания к применению.

1.      Предупреждение болевого шока при:

-          ИМ;

-          остром панкреатите;

-          перитоните;

-          ожогах, тяжелых механических травмах.

2.      Для премедикации, в предоперационном периоде.

3.      Для обезболивания в послеоперационном периоде (при неэффективности ненаркотических анальгетиков).

4.      Купирование боли у онкологических больных.

5.      Приступы почечной и печеночной колик.

6.      Для обезболивания родов.

7.      Для проведения нейролептаналгезии и транквилоаналгезия (разновидность общего обезболивания с сохранением сознания).

Противопоказания.

1.      Детям до трех лет и людям пожилого возраста (по причине угнетения дыхания);

2.      черепно-мозговые травмы (за счет угнетения дыхания и повышения внутричерепного давления);

3.      при ”остром” животе.

Побочные эффекты.

1.      Тошнота, рвота;

2.      брадикардия;

3.      головокружение.

Клиника острого отравления НА.

-          Эйфория;

-          беспокойство;

-          сухость во рту;

-          ощущение жара;

-          головокружение, головная боль;

-          сонливость;

-          позывы к мочеиспусканию;

-          коматозное состояние;

-          миоз, сменяющийся мидриазом;

-          редкое (до пяти дыхательных движений в минуту), поверхностное дыхание;

-          АД снижено.

Оказание помощи.

-          Устранение дыхательных расстройств с помощью аппарата ИВЛ с интубацией трахеи;

-          введение антидотов (налорфин, налоксон);

-          промывание желудка.

Механизм антидотного действия налоксона

          Основан на конкурентном вытеснении из связи с опиатным рецептором клеток дыхательного центра молекул НА, которым вызвано отравление т.к. степень сродства налоксона к опиатным рецепторам значительно выше, чем у любого агониста.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕДАЧУ ВОЗБУЖДЕНИЯ В АДРЕНЕГИЧЕСКИХ СИНАПСАХ.

Классификация адреномиметиков.

1.      Адреномиметики прямого действия:

·         α,β – адреномиметики:

-          адреналина гидрохлорид;

-          норадреналина гидротартрат.

·         α – адреномиметики:

-          мезатон;

-          нафтизин;

-          галазолин.

·         β₁β₂ – адреномиметики:

-          изадрин.

·         β₂ – адреномиметики (селективные препараты):

-          сальбутамол;

-          фенотерол;

-          тербуталин.

 2. Адреномиметики непрямого действия:

-          эфедрина гидрохлорид.

 

Классификация адреноблокаторов.

·         α₁α₂ -адреноблокаторы:

-          пирроксан;

-          тропофен;

-          фентоламина гидрохлорид.

·         α₁ -адреноблокаторы:

-          празозин.

·         β₁β₂ – адреноблокаторы:

-          анаприлин;

-          окспренолол.

·         β₁ – адреноблокаторы (кардиоселективные):

-          метапролол;

-          талинолол;

-          атенолол.

·         Симпатолитики:

-          октадин;

-          резерпин.

Адреномиметические средства прямого действия.

        

          Адреналин - действует на α и β- адренорецепторы.

Основными эффектами адреналина являются:

-          сужение сосудов во всех областях тела, за исключением головного мозга, легочных, венечных сосудов и скелетной мускулатуры, которые расши­ряются;

-          расслабление тонуса бронхиальной и кишечной мускулатуры;

-          мидриатическое действие без нарушения аккомодации;

-          снижение внут­риглазного давления;

-          стабилизация оболочек тучных клеток, снижение выхода содержащихся в них биологически активных веществ.

Показания к применению адреналина.

1.      Местно как кровоостанавливающее средство при опе­рациях в отоларингологии);

2.       как противовоспалительное средство при насморке (остром, аллергическом),

3.       в глазной практике как противовоспалительное и кровоостанавли­вающее средство;

4.      для расширения бронхов - в небольших дозах, обычно подкожно или путем ингаляции;

5.      в комбинации с местноанестезирующими средствами для пролонгирования их действия;

6.      для ликвидации аллергических реакций - сывороточной болезни, ангионевротического отека;

7.      при остановке сердца (электротравме, утоплении) 0,3 - 0,5 мл 0,1% рас­твора в сердце;

8.      при гипоглекимической коме.

         

          Мезатон - синтетический препарат, стимулирует периферические   α- адренорецепторы, но менее выражено, чем норадреналин.

-          повышает АД (систолическое и диастолическое) бо­лее длительно (20 - 50 мин); подъем АД сопровож­дается брадикардией, которую можно частично блокировать атропином, сердечный выброс снижается незначительно;

-          периферическое сопротивление сосудов увеличивается за счет сужения большинства сосудов, в том числе и вен;

-          снижается почечный, селезеночный, кожный кровоток, а также кровооб­ращение в конечностях;

-          улучшается коронарный кровоток, повышается давление в легочных со­судах;

          Нафтизин - оказывает α - адреномиметическое действие. По сравнению с норадреналином и мезатоном вызывает более длительное сужение перифери­ческих сосудов, повышает артериальное давление, расширяет зрачок. Сосудо­суживающий эффект обусловливает противовоспалительное длительное дейст­вие. При ринитах облегчает носовое дыхание, уменьшая приток крови к ве­нозным синусам.

          Изадрин возбуждает β₁ и β₂ – адренорецепторы, поэтому влияние на бронхи, сердечно­сосудистую систему и другие органы, имеющие β – адренорецепторы, не является избирательным. Оказывает сильный бронхорасширяющий эффект (β₂), учащение и усиление сокращений сердца, увеличивает сердечный выброс (β₁).

          Уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, снижает АД, уменьшает наполнение желудочков сердца, повышает по­требность миокарда в кислороде.

          В механизме бронхорасширяющего действия изадрина и других        β - адреномиметиков лежит способность стимулировать аденилатциклазу, что приводит к накоплению в клетках цАМФ. Последний, влияя на систему протеинкиназы, лишает миозин способности соединяться с актином. Это сни­жает сократительную способность гладкой мускулатуры.

Β - адреномиметики также тормозят высвобождение из тучных клеток химических факторов (гистамина, лейкотриена), способствующих бронхоспазму и явлениям воспаления.

          Сальбутамол – по структуре и действию близок к другим                   β₂ - адреномиметикам. Оказывает бронхорасширяющее и токолитическое действие. Не вызывает тахикардии и изменения АД. Применя­ют при бронхиальной астме и других заболеваниях верхних дыхательных пу­тей, протекающих со спастическими состояниями бронхов.

Адреноблокаторы.

 

Фармакодинамика           α -  адреноблокаторов.

-          Уменьшают возбуждающие эффекты адреналина (сосудосуживающее действие, влияние на радиальную мышцу глаза);

-          не устраняют бронхолитического действия адреналина;

-          «извращают» действие адреналина на артериальное давление;

-          мало изменяют действие адреналина на сердце и обмен веществ.

Показания к применению.

1.      Феохромоцитома;

2.      эндартериит;

3.      тромбофлебит;

4.      купирование гипертонического кризиса.

          Празозин – избирательно блокирует постсинаптические                     α-адренорецепторы. Расширяет артериальные и венозные сосуды за счет блокирования α₁ – адренорецепторов, находящихся в сосудистой стенке и, очевидно, благодаря прямому миотропному действию, механизм которого недостаточно выяснен. Применяется приимущественно при гипертонической болезни.

         

β — адреноблокаторы.

          Анаприлин - блокирует β₁ и β₂ – адренорецепторы. Ослабляет симпатическое влияние на сердце:

-          уменьшает ССС и ЧСС;

-          снижает величину сердечного выброса;

-          снижает потребность миокарда в кислороде;

-          понижает АД;

         На органы дыхания:

-          тонус бронхов повышается в связи с блокадой β₂ - адренорецепторов;

На матку:

-          усиливает сокращения матки, вызванные маточными средствами.

         

          Кардиоселективные препараты оказывают     преимущественное               действие на сердце.

Показания к применению β — адреноблокаторов.

1.      ИБС (эффективены при резистентности к другим препаратам);

2.      нарушение сердечного ритма (при синусовой и пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий), при желудочковой экстрасистолии после перенесённого инфаркта миокарда;

3.      гипертоническая болезнь (начальные стадии заболевания с гиперкинетическим типом кровообращения и при повышенном содержании ренина); понижение АД происходит за счет брадикардии и уменьшении ударного объема сердца; периферическое сопротивление умеренно повышается, не вызывает ортостатической гипотензии;

4.      в акушерско-гинекологической практике - для профилактики послеродовых кровотечений, для родовспоможения и стимулирования родовой деятельности.

Противопоказания.

1.      Синусовая брадикардия;

2.      сердечная недостаточность;

3.      гипотония;

4.      бронхиальная астма;

5.      беременность;

6.      нарушение переферического артериального кровообращения;

7.      несовместимы с нейролептиками и транквилизаторами;

не применяют у лиц, работающих на движущихся механизмах